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Nombre: Erupciones por fármacos (toxicodermias)

Tipo: Inflamación de la piel

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Información: Introducción

Los toxixoderminas o reacciones cutáneas adversas provocadas por medicamentos son dematosis que pueden afectar a la piel, mucosas o anexos cutáneos por la administración de un medicamento ya sea por vía tópica, oral o parenteral. La frecuencia de la toxicodermias, habitualmente, se basa en reportes de casos y en estudios retrospectivos, que únicamente permiten establecer una estimación en torno del problema. No existen datos epidemiológicos de su prevalencia. Las manifestaciones cutáneas representan un 30% de las reacciones adversas a medicamentos.

ETIOLOGÍA: Entre los factores predisponentes destacan el sexo femenino, la polimedicación, las enfermedades subyacentes (alteraciones inmunológicas, neoplasias), las infecciones virales (sobretodo por virus de Epstein­Barr), citomegalovirus y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la exposición solar y las propiedades farmacológicas y vía de administración del medicamento (en especial la vía oral).

Aunque la Patogenia es poco conocida posee tres grandes ejes: predisposición genética, alteraciones del metabolismo detoxificador farmacológico y alteraciones del sistema inmune. Desde el punto de vista patogénico las toxicodermias pueden subdividirse en: reacciones inmunológicas (mediadas por mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV) y no inmunológicas (sobredosificación, teratogenicidad, interacciones o acumulación).

Las toxicodermias pueden imitar cualquier dermatosis. Se manifiestan a través de un espectro de formas clínicas, que incluye desde reacciones leves y autolimitadas como la urticaria, hasta formas graves y potencialmente letales como el síndrome de Stevens­Johnson. En medio de esta diversidad clínica y a pesar de que existen algunas reacciones cutáneas que pueden considerarse como específicamente causadas por medicamentos, eritema fijo pigmentado y necrólisis epidérmica tóxica, la gran mayoría de ellas corresponden a síndromes, lo que significa que pueden tener causas diferentes a los medicamentos, a propósito del caso clínico mencionamos tres patrones clínicos relacionados al caso.

ERITEMA POLIMORFO: Este es un patrón clínico caracterizado por la afección de piel y mucosas;considerando su grado de severidad, se han descrito dos formas de presentación. Una leve (eritema polimorfo clásico o menor),con predominio de las lesiones cutáneas que típicamente muestran una configuración en diana habitualmente localizadas en sitios acrales. Existe una forma severa (eritema polimorfo mayor o síndrome de Stevens­Johnson), en función de una afección cutánea más extensa y difusa especialmente en el tronco, pero sobre todo por la presencia de erosiones en dos o más mucosas. En algunos pacientes con esta forma severa, puede ser difícil establecer la diferencia con otro cuadro grave que es la necrolisis epidérmica tóxica. Sobre este punto se han propuesto algunos criterios clínicos, tales como la extensión del despegamiento epidérmico. El depósito de inmunoglobulinas en la pared vascular y la participación de complejos inmunes pueden estar involucrados en su patogenia. El eritema polimorfo puede asociarse con diversos factores etiológicos: infecciones (virus del herpes simple), enfermedad general (LES), entre otros.

COMPLEJO SÍNDROME DE STEVENS­JOHNSON (SSJ) / NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET): Su etiología es fundamentalmente farmacológica, destacando las Sulfamidas, los anticonvulsivantes, los AINES, el alopurinol, los betalactámicos y la nevirapina ( antirretroviral). Aparece entre 1 y 3 semanas desde el inicio de la medicación responsable, generalmente precedido por un cuadro pseudogripal. Se caracteriza por la aparición rápida en 1­3 días, generalizada y preferentemente troncal, de máculas eritematosas, purpúricas o de morfología similar a las lesiones en ”diana” del Eritema Multiforme, aunque de morfología más variable y atípica. La piel se desprende al frotar (signo de Nikolsky) y rápidamente suelen aparecer vesículas y ampollas que dan lugar a un desprendimiento epidérmico, cuya extensión total sirve para subclasificar esta enfermedad (SSJ cuando el área desepitelizada es inferior al 10% de la superficie corporal total (SCT), NET o síndrome de Lyell cuando es superior al 30% y de cuadros de solapamiento cuando se sitúa entre el 10 y el 30% de la SCT). La afectación visceral y mucosa es casi constante. Su mortalidad es importante y oscila entre cifras inferiores al 5% en el SSJ y el 30% para la NE.

SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD MEDICAMENTOSA: Aparece progresivamente a las 2­6 semanas del inicio de la medicación, especialmente anticonvulsivantes (hidantoínas, barbitúricos y carbamazepina) y sulfamidas. Es un cuadro potencialmente letal que se caracteriza por la presencia de un exantema que puede evolucionar hacia una eritrodermia exfoliativa con una tonalidad cianótica, acompañándose de sintomatología sistémica como fiebre, adenopatías, hepatitis, nefritis intersticial, artralgias, carditis y eosinofilia. Pese a la retirada del fármaco la hepatitis puede persistir durante meses y algunos casos desarrollan linfomas a largo plazo.

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1012-29662008000100012&script=sci_arttext


Reacciones cutáneas adversas producidas por la ingestión, uso parenteral, o aplicación local de medicamentos. Éstas pueden asumir varios patrones morfológicos y producen diversos tipos de lesiones.

Necrólisis Epidérmica Tóxica
Eritema Nudoso
Enfermedad del Suero

Reacciones adversas cutáneas por medicamentos anticonvulsionantes, Dr. Victor Soriano Gomis, Médico Adjunto de Alergología. Hospital "Vega Baja". Orihuela (Alicante). España.

Los efectos secundarios producidos por medicamentos son bastante frecuentes. En el informe técnico de la OMS número 425 (1) se definen las reacciones adversas medicamentosas (RAMs), como "el efecto perjudicial o indeseado, que aparece con las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o la terapéutica".

Las RAMs han sido clasificadas de formas distintas. La clasificación más común y principalmente utilizada es la propuesta por Rawlins y Thompson (2), que diferencia las RAMs en dos grupos:

Reacciones tipo A: son consecuencia de efectos farmacológicos directos o indirectos del medicamento. Son normalmente dosis-dependiente, previsibles y de incidencia y morbilidad a menudo elevada. Constituyen el 80% de todas las RAMs.
Reacciones tipo B: son reacciones imprevisibles y, por lo tanto, no relacionadas con las acciones farmacológicas del fármaco. Son infrecuentes

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CONCEPTO
Reacción cutánea no deseada secundaria a la
administración de medicamentos.
ETIOPATOGENIA
Cualquier droga empleada como medicamento
es susceptible de producir una reacción cutánea
aunque algunos fármacos muestran una mayor
propensión que otros. La incidencia exacta del
problema no es conocida aunque en estudios
basados en Hospitales llega a un 2% de los pacientes.
Los medicamentos que se asocian con mayor
frecuencia a reacciones cutáneas son los antibióticos,
antiinflamatorios no esteroideos, drogas psicotropas,
beta bloqueantes y sales de oro. Algunas
drogas están asociadas a modelos de reacción
cutánea (ej.: reacciones liquenoides en pacientes
tratados mediante sales de oro) pero muchas substancias
son capaces de producir diferentes tipos
clinicopatológicos de reacción en distintos pacientes
o incluso en el mismo paciente. Los mecanismos
patogénicos son complejos. Por una parte
existe una susceptibilidad individual que es superior
en personas afectas de patologías como síndrome
de Sjögren y SIDA. Muchas reacciones a
drogas son una reacción de hipersensibilidad en la
que la droga o sus metabolitos actúan como antígenos
o haptenos, existiendo cuadros clinicopatológicos
que reflejan un modelo de reacción de
hipersensibilidad tipo I a IV. En muchas ocasiones
se trata de reacciones complejas en las que participan
distintos modelos de reacción de hipersensibilidad.
Finalmente se ha de tener en cuenta
que algunos fármacos pueden condicionar reacciones
cutáneas por mecanismos no inmunológicos
tales como activación de vías efectoras,
sobredosis, alteraciones metabólicas, etc.
CLASIFICACIÓN
- Clasificar las reacciones cutáneas a drogas es
complejo. Por cuestión de espacio mencionaremos
las formas más frecuentes.
- Reacciones exantemáticas a drogas.
- Reacciones urticariformes.
- Reacciones liquenoides, espongióticas, pustulosas,
etc.
- Halogenodermas.
- Erupción fija por drogas.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Las reacciones exantemáticas por drogas son la
forma más frecuente, apareciendo entre 1 día y
tres semanas después de la administración del fármaco.
Las lesiones cutáneas consisten en máculas
y pápulas eritematosas (Fig. 1) que recuerdan a un
exantema vírico del que clínicamente son indistinguibles.
Suelen comenzar a nivel de tronco con
extensión posterior a extremidades. Las lesiones
tienden a ser simétricas. Con frecuencia se acompaña
de prurito y aunque la presencia de fiebre
sugiere más una etiologia vírica, no descarta una
erupción medicamentosa. Las lesiones persisten
por un periodo de 1 ó 2 semanas y desaparecen
paulatinamente al dejar de administrar la droga
causante.
Las reacciones urticariformes a drogas son el
segundo subtipo más frecuente después de la
reacción exantemática. Clínicamente consiste en
la aparición de habones y placas urticariformes
con prurito, similares a una urticaria convencional.
Las reacciones liquenoides muestran pápulas
morfológicamente similares al liquen plano si bien
su inicio súbito y su extensión permiten orientar
el diagnóstico. La pigmentación postinflamatoria
puede ser tan prominente o más que en el liquen
plano. Las reacciones pustulosas muestran pústu-
las subcórneas similares a las del proceso denominado
Pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson.
Las halogenodermas (yododerma, bromoderma,
fluoroderma) son secundarias a la ingesta de
productos halogenados. La forma más frecuente es
el yododerma originado por yoduro potásico. Las
lesiones comienzan como una pápulo-pústula que
evoluciona hacia la formación de una lesión nodular
vegetante que puede ulcerarse y cubrirse con
una formación costrosa. Pueden aparecer múltiples
lesiones similares, de entre 0,5 y 2 cm de diámetro,
en la cara, cuello, espalda y porción proximal
de extremidades.
Las reacciones fijas por drogas se caracterizan
por la aparición de la lesión en el mismo lugar anatómico
cada vez que se reinstaura la droga. Puede
tratarse de una lesión única o múltiple pero en
general el número de lesiones es escaso. Inicial
mente se presenta como una lesión más o menos
discoidea, eritematosa (Fig. 2) y ocasionalmente
ampollosa y que al curar deja una pigmentación
residual intensa y duradera. Por dicho motivo también
se emplea el término “Eritema fijo pigmentario”.
Finalmente se ha descrito toda una serie de alteraciones
(acné, alopecia, reacciones ampollosas,
reacciones fotosensibles, pigmentaciones, etc.) en
relación a diferentes drogas.

http://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma049.pdf

http://www.cilad.org/archivos/Rondon/1/Capitulo42.pdf

http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Toxixodermias_erupciones_cutaneas_farmacos(1).pdf

http://www.slideshare.net/medicinaforense/dermatitis-por-medicamentos-farmacodermias-1-presentation

http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/conferencias/h-general-3.html


Reacciones cutáneas adversas producidas por la ingestión, uso parenteral, o aplicación local de medicamentos. Éstas pueden asumir varios patrones morfológicos y producen diversos tipos de lesiones.

Necrólisis Epidérmica Tóxica
Eritema Nudoso
Enfermedad del Suero

Reacciones adversas cutáneas por medicamentos anticonvulsionantes, Dr. Victor Soriano Gomis, Médico Adjunto de Alergología. Hospital "Vega Baja". Orihuela (Alicante). España.

Los efectos secundarios producidos por medicamentos son bastante frecuentes. En el informe técnico de la OMS número 425 (1) se definen las reacciones adversas medicamentosas (RAMs), como "el efecto perjudicial o indeseado, que aparece con las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o la terapéutica".

Las RAMs han sido clasificadas de formas distintas. La clasificación más común y principalmente utilizada es la propuesta por Rawlins y Thompson (2), que diferencia las RAMs en dos grupos:

Reacciones tipo A: son consecuencia de efectos farmacológicos directos o indirectos del medicamento. Son normalmente dosis-dependiente, previsibles y de incidencia y morbilidad a menudo elevada. Constituyen el 80% de todas las RAMs.
Reacciones tipo B: son reacciones imprevisibles y, por lo tanto, no relacionadas con las acciones farmacológicas del fármaco. Son infrecuentes

http://www.infodoctor.org/www/meshc17.htm?idos=14192

http://alergomurcia.com/pdf2008/ERUPCIONES_MACULOPAPULARES_POR_MEDICAMENTOS.pdf

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