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Nombre: Necrólisis epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell)

Tipo: Inflamación de la piel

Categoría:

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Información: Necrolisis epidérmica tóxica inducida por fármacos. Caso clínico

Toxical epidermal necrolysis related to the use of drugs. Case report



Melloni Magnelli, L.*, Padrón Flores, A. E.**, Larrazábal Aguerrevere, L.I.***, Sony Avendaño, B. N.****

Resumen

El Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) ha sido definido como un eritema multiforme vesiculobulloso de la piel y de otros órganos y se considera que es la etapa inicial de una reacción dérmica cuya forma más severa de presentación es la Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET). Se manifiesta como una reacción sistémica inflamatoria aguda que involucra más del 30 % de la superficie corporal. Etiológicamente está relacionada con el uso de fármacos e un 60 % de los casos, sin embargo el herpes simple, infecciones por micoplasma y algunos factores genéticos, están considerados también como posibles desencadenantes. El SSJ presenta un pródromos catarral de entre 1 a 14 días de duración; el hallazgo clínico más importante son las lesiones máculo-papilares que se extienden centrípetamente y evolucionan a vesículas confluentes, afectando por lo general a la mucosa oral, conjuntival y al área genital. El SSJ evoluciona ocasionalmente a NET, que se caracteriza por dolor intenso y pérdida de la superficie epitelial, comprometiendo las funciones vitales del organismo, ocasionando un desequilibrio hidroelectrolítico, un compromiso renal y ocular, un gran catabolismo y un riesgo potencial de sepsis.
Presentamos el caso de un menor de 3 años de edad, con antecedentes de cuadro viral; la hipertermia le ocasionó crisis convulsivas que fueron tratadas con Difenilhidantonína. Durante su hospitalización desarrolló un cuadro de SSJ/NET al cual sobrevivió. Enfatizamos la etiología multifactorial del síndrome en la que se combinaron sinergicamente medicamentos e infección como factores predisponentes del proceso.




Abstract

Stevens Johnson Syndrome (SJS) has been defined as a vesiculobullous multiform erythema of the skin and other organs. It´s considered as initial stage of a dermal reaction in which the most severe form of presentation is Toxic Epidermal Necrolysis (TEN). This is an acute systemic inflammatory disease that involves more than 30% of epidermal detachment of the body surface. Etiologically it is related to the use of some drugs in 60% of the cases, besides herpes simplex, mycoplasma infection and some genetic factors. SJS has a sudden onset and can be preceded for a prodromous of malaise between 1-14 days. The most important clinical finding is a target erythematous and popular lesion that spreads centripetaly evolving into a central vesicle. Generally involves mucous membranes often oral, conjunctival and genital areas. SJS occasionally can develop to TEN, characterized by painful necrotic cutaneous lesions, epidermal loss and bullous lesions spreading to an extensive skin detachment, compromising vital functions, producing electrolyte inbalance, renal and ocular impairment, excessive energy expenditure and potential sepsis risk.
We report a 3 years old male with diagnosis of viral flu; during his hospitalisation developed SJS/TEN with satisfactory clinical output. We emphasize the multifactorial ethiology of the disease where drugs and infection act as a synergic combine bringing the complexity of the case.



Palabras clave Eritema vesiculobulloso. Síndrome de Stevens Johnson. Necrolisis epidérmica tóxica. Reacciones tóxicas medicamentosas

Código numérico 16-1691



Key words Vesiculobullous erythema. Stevens Johnson syndrome. Toxic epidermal necrolysis. Skin drugs reaction.

Numeral Code 16-1691



* Cirujano Plástico y Reconstructivo.
** Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
*** Profesor de Cátedra de la Residencia de Especialidad en Oftalmología EGRAM ITESM. Oftalmólogo.
**** Residente de Pediatría.
Hospital Infantil de Monterrey. Nueva León. México.



Introducción

El Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) fue descrito en 1922 por Stevens y Johnson como una enfermedad febril acompañada de estomatitis, conjuntivitis purulenta y lesiones en la piel (1). Se define como un eritema multiforme vesiculobulloso que compromete piel y mucosas en general. Actualmente, se le considera como la etapa inicial de una reacción dérmica cuya presentación más severa es la Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET), inflamación sistémica aguda que compromete la piel, las mucosas y los epitelios respiratorio e intestinal.

Son sinónimos de SSJ, Ectodermosis erosiva plurifocalis y Eritema polimorfo mayor y son sinónimos de NET, Síndrome de Lyell o de Broca-Lyell, Síndrome del gran quemado y Necrosis aguda diseminada epidérmica tipo 3 (1-4).

Su distribución es mundial, afectando a todas la razas, edades y a ambos sexos. El riesgo anual es de 1 a 6 casos por millón de habitantes para el SSJ y de 0,4 a 2 casos por millón para la NET. La mortalidad puede llegar a ser del 40 % en SSJ y del 70 % en los casos de NET (2,3).

El uso de algunos fármacos se ha visto implicado en la etiología de más del 80 % de los casos estudiados; están descritos casos tras el uso de tratamientos anticonvulsivantes en un 15 % (Difenilhidantoínas, Carbamazepinas, Lamotrigina), antinflamatorios no esteroideos en un 33 % y el Alopurinol, así como con el uso de antibióticos en el 34 al 80% de los casos (Sulfamidas, Aminopenicilinas, Quinolonas y Cefalosporinas) (Tabla I).

Debemos considerar como causas alternativas a los medicamentos las infecciones, que también pueden actuar como cofactor precipitante; el virus del Herpes simple, algunas especies de Micoplasma, la vacuna de la parotiditis, así como otros factores genéticos, pueden actuar como predisponentes en la patogenia y aparición del SSJ/NET asociado al uso de fármacos (1-9).

También encontramos una incidencia más alta en afecciones inmunológicas como el Lupus Eritematoso Sistémico y en el SIDA, siendo las Sulfonamidas los agentes más frecuentemente implicados (4,5).

Aun conociendo toda esta información, la identificación del agente etiológico puede ser difícil. Si bien la biopsia de piel suele ser decisiva para el diagnóstico preciso de SSJ y NET, no ayuda a establecer si la enfermedad está causada por medicamentos (4,6,7).

La Fisiopatología de la enfermedad sugiere que los metabolitos activos de los medicamentos se comportan como haptenos unidos a proteínas en la membrana basal y en los puentes de fijación de las células epidérmicas mediada por linfocitos T (citotóxicos) y macrófagos con liberación de citoquinas. Esto genera una reacción tóxica y una necrosis celular directa que induce a la expresión de proteínas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos, lo que suscita la separación extensa de la epidermis y las mucosas (1-9).

El caso típico de NET descrito por Lyell (2,7), se caracteriza por la aparición brusca tras un pródromo catarral, de fiebre de 39-40º C, astenia, cefalea, odinofagia, nauseas, vómitos, mialgias y artralgias. La característica fundamental es la aparición posterior de una lesión cutánea papular, eritematosa, en forma de diana (blanco, "bull eye" o "target"), dolorosa, inicialmente en cara y tronco, que luego se extiende hacia las extremidades. También aparecen lesiones vesiculobullosas en la mucosa de las conjuntivas nasal, oral, de las regiones vulvovaginal, anorrectal y uretral, con formación de seudomembranas y comprometiendo así funciones importantes del individuo como son la alimentación y la micción (2,4,7,8).

Aparece también fotofobia con conjuntivitis catarral bilateral, purulenta e incluso úlceras corneales y zonas hemorrágicas que dejan serias secuelas (8-11). La severidad de los cuadros es proporcional a la extensión necrótica de la piel y es a la vez un importante factor pronóstico de supervivencia. La potencial colonización bacteriana, unida a una respuesta inmunológica disminuida, aumentan el riesgo de sepsis. Se produce una pérdida masiva de fluidos transepidérmicos asociada a un disbalance hidroelectrolítico y es común también la aparición de insuficiencia prerrenal; una complicación frecuente en estos pacientes la instauración de un estado hipercatabólico con inhibición de la secreción de insulina y resistencia a la misma, así como el desarrollo ocasional de una neumonitis intersticial difusa que puede llevar a un síndrome de distrés respiratorio (8,11).

Debido a la gran similitud entre la clínica del SSJ y de la NET, Bastuji-Garin y col. Condujeron un estudio en 1993 en el que definieron ciertos criterios para la clasificación de ambas enfermedades (10), determinando como SSJ los casos con un compromiso epidérmico menor del 10 % de superficie corporal (SC) afectada y como NET los casos con más del 30 % de SC afectada. Los casos entre el 10 y el 30 % de SC afectada se establecerían como una superposición de ambas patologías.

El diagnóstico puede hacerse habitualmente por las características clínicas, con lesiones cutáneas que comprometen por lo menos dos mucosas. Es importante tener en cuenta los antecedentes de exposición a medicamentos en las últimas 3 semanas.

En los casos atípicos o dudosos es útil la biopsia de piel, que revelará grados variables de necrosis en los queratinocitos, rodeados por linfocitos, edema de la dermis papilar, escaso infiltrado linfohistiocitario perivascular y formación de ampollas subepidérmicas. Los estudios de inmunofluorescencia directa sirven para excluir enfermedades autoinmunes (3-9).

El diagnóstico diferencial lo haremos frente a diversas reacciones dérmicas, principalmente con las de tipo descamativo y exfoliativo tales como el Síndrome de piel escaldada, Pénfigo vulgar, Penfigoide ampolloso, Dermatitis herpetiforme, Impétigo y Síndrome de Kawasaki, entre otras. En la NET es importante recordar la exquisita sensibilidad cutánea y el signo de Nikoski positivo como claves diagnósticas para su distinción (7,8).

En cuanto al tratamiento, es esencial la identificación y suspensión de las drogas potencialmente responsables de la patología, así como el tratamiento de las infecciones precipitantes. En pacientes con afecciones extensas, se debe considerar su atención en una Unidad de Cuidados Intensivos o en Unidad de Quemados, con monitorización de parámetros vitales, aumento de la ingesta calórica por sonda nasogástrica o nutrición parenteral, prevención de sobreinfección y sepsis, corrección de desequilibrios electrolíticos, evitar el uso de material adhesivo y asegurar una buena analgesia. El reemplazo de fluidos debe ser precoz (Tabla II).



Tendremos especial cuidado en el tratamiento de los ojos, aplicando colirio antiséptico/antibiótico y usando conformadores fenestrados para evitar sinequias; debemos también lubricar la cavidad oral y la mucosa labial con ungüentos antisépticos.

Al tratarse de una reacción inmunológica, se emplea inmunoglobulina humana (0,5 a 1 gr/kg/día) intravenosa, con resultados favorables por sus efectos inmunomoduladores (8). Los corticoides, en tratamientos cortos al inicio de la enfermedad, también resultan beneficiosos; sin embargo, se han descrito casos de NET en pacientes que tomaban altas dosis de corticoides por enfermedades previas y no previnieron totalmente la aparición o extensión de la enfermedad (8-10).

La supervivencia a SSJ/NET ha aumentado considerablemente en los últimos años, principalmente en niños, pero las secuelas a largo plazo siguen siendo frecuentes. La regeneración de la epidermis se produce en 3 semanas, siendo las últimas en regenerar las áreas preriorificiales y de presión. Entre las secuelas de piel y faneras encontramos: cicatrices dérmicas, pigmentación irregular, nevus eruptivo, fimosis, sinequias vaginales, anoniquia y alopecia.

Las secuelas oculares son las más comunes y afectan a cerca del 35% de los pacientes: ausencia de mucina en lágrimas, pérdida de pestañas, metaplasia escamosa, cicatrices corneales, sinequias palpebrales y conjuntivales, queratitis, fotofoboia persistente, ardor ocular, simblefaron, triquiais, opacidades de córnea y ceguera (11,12).

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0376-78922008000400008&script=sci_arttext

http://www.slideshare.net/darkruler/necrolisis-epidermica-toxica

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872000001200006&script=sci_arttext

http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero8-98/660-661.pdf

http://www.dermis.net/dermisroot/es/29169/diagnose.htm

http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol73_4_01/ped09401.pdf

CUÁLES SON LOS FÁRMACOS QUE MÁS SE RELACIONAN
CON LOS SÍNDROMES DE STEVENS-JOHNSON Y DE LYELL.



Se trata en la mayoría de los casos de antiinflamatorios no esteroideos. También nos han notificado casos de Síndrome de Stevens-Johnson y Síndrome de Lyell provocados por fármacos antiepilépticos, antibióticos y para el tratamiento del SIDA.



Existen casos de Síndrome de Stevens-Johnson y Síndrome de Lyell provocados por el Ibuprofeno y determinada vacunas.


Síndrome de Stevens-Johnson y Síndrome de Lyell.
Breve histórico y descripción.



Dos pediatras norteamericanos (Albert Mason STEVENS, 1844-1945, y Frank Chambliss JOHNSON, 1894-1934) describieron en un artículo publicado en 1922 en la revista “American journal of diseases of children” lo que consideraban una nueva dolencia, llamada desde entonces Síndrome de Stevens-Johnson.



DESCRIPCIÓN: el Síndrome de Stevens-Johnson se caracteriza por lesiones eritematosas o purpúricas con signo de Nikolsky positivo (desprendimiento de la epidermis por presión o fricción lateral) y lesiones atípicas en forma de diana (lesiones redondas que presentan dos zonas más o menos delimitadas) con ampollas que aparecen en extensas zonas del cuerpo, sobre todo en el pecho.



Alan LYELL, dermatólogo escocés, acuñó en 1956 un nuevo término, el de necrólisis epidérmica tóxica por el que describe a pacientes que sufren pérdidas generalizadas de epidermis causadas por necrosis y que hace aflorar la dermis.


Síndrome de Stevens-Johnson, Síndrome de Lyell
CLASIFICACIÓN


Categoría Tipo de lesiones cutáneas Extensión del desprendimiento (porcentaje de la superficie corporal afectada)
Síndrome de Stevens-Johnson Máculas con lesiones bulosas1 o lesiones atípicas en forma de diana planas extensamente distribuidas y erosión de mucosas. Inferior al 10%.
Intermediario Síndrome de Stevens-Johnson/Lyell Máculas con lesiones bulosas o lesiones atípicas en forma de diana planas extensamente distribuidas y erosión de mucosas. Entre el 10 y el 30%
Síndrome de Lyell con manchas Máculas con lesiones bulosas o lesiones atípicas en forma de diana planas extensamente distribuidas y erosión de mucosas. Superior al 30%
Síndrome de Lyell sin manchas Lesiones bulosas en un eritema confluente y erosión de las mucosas. Superior al 10%.

http://www.avimedi.net/es/

http://es.wikipedia.org/wiki/Necrólisis_epidérmica_tóxica

http://svdcd.org.ve/revista/1965-66/Web/DV-1-1965-66-necrolisis.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-2005/cp053f.pdf

Fármacos indicados:

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